3.染色体复杂核型异常建议参照del(17p)/TP53基因突变的治疗方案推荐。

复发、难治患者的治疗选择

1.含氟达拉滨方案诱导持续缓解<2~3年或难治患者和(或)伴del(17p)/TP53基因突变CLL患者:

(1)身体状态良好的患者:优先推荐:①临床试验;②伊布替尼。其他推荐:①HDMP±RTX;②调整的HyperCVAD±RTX;③FC±RTX;④苯达莫司汀±RTX;⑤来那度胺±RTX;⑥奥沙利铂 氟达拉滨 阿糖胞苷±RTX(OFAR)。如果获得缓解可以考虑行allo-HSCT。

(2)身体状态欠佳的患者:优先推荐:①临床试验;②伊布替尼。其他推荐:①HDMP±RTX;②苯达莫司汀(70 mg/m 2)±RTX;③来那度胺±RTX。

2.持续缓解≥2~3年且无del(17p)/TP53基因突变患者:

(1)身体状态良好的患者:优先推荐:①重复一线治疗方案;②伊布替尼。其他推荐:①FC±RTX;②苯达莫司汀±RTX;③HDMP±RTX;④OFAR;⑤来那度胺±RTX。

(2)身体状态欠佳的患者:优先推荐:①伊布替尼;②重复一线治疗方案。其他推荐:①苯丁酸氮芥±RTX;②苯达莫司汀(70 mg/m2)±RTX;③HDMP±RTX;④来那度胺±RTX。

维持治疗

1.一线治疗后维持:

结合微小残留病(MRD)评估和分子遗传学特征进行维持治疗，对于血液中MRD≥10-2或MRD<10-2伴IGHV基因无突变状态或del(17p)/TP53基因突变的患者，可考虑使用来那度胺进行维持治疗。原来使用伊布替尼治疗者，持续伊布替尼治疗。

2.二线治疗后维持:

取得CR或PR后，使用来那度胺进行维持治疗;原来使用伊布替尼治疗者，持续伊布替尼治疗。

新药治疗与新疗法

欧美国家针对CLL的治疗药物开发获得快速发展，伊布替尼已经在国内上市，在国外上市的药物包括Obinutuzumab、奥法木单抗(Ofatumumab)和艾代拉利司(Idelalisib)、BCL2抑制剂Venetoclax等。此外，CAR-T细胞免疫疗法在临床试验中显示出一定的疗效。

造血干细胞移植

auto-HSCT有可能改善患者的无进展生存(PFS)，但并不延长总生存(OS)期，不推荐采用。allo-HSCT目前仍是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要为老年患者，仅少数适合移植，近年来随着小分子靶向药物的使用，allo-HSCT的地位和使用时机有所变化。

适应证:①一线治疗难治或持续缓解<2~3年的复发患者或伴del(17p)/TP53基因突变CLL患者;②Richter转化患者。

组织学转化或进展

对于临床上疑有转化的患者，应尽可能进行淋巴结切除活检明确诊断，当无法切除活检时，可行粗针穿刺，结合免疫组化、流式细胞术等辅助检查明确诊断。PET-CT检查可用于指导活检部位(摄取最高部位)。

组织学转化在组织病理学上分为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)与经典型霍奇金淋巴瘤(cHL)。对于前者，有条件的单位可进行CLL和转化后组织的IGHV基因测序以明确两者是否为同一克隆起源。

组织学进展包括:①加速期CLL:增殖中心扩张或融合(>20倍高倍视野的宽度)且Ki-67>40%或每个增殖中心>2.4个有丝分裂象;②CLL伴幼稚淋巴细胞增多(CLL/PL):外周血的幼稚淋巴细胞比例增加(>10%~55%)。

治疗前除进行常规CLL治疗前评估外，还需要进行PET-CT检查或增强CT检查。

综合征:

对于Richter综合征患者，需根据转化的组织学类型以及是否为克隆相关决定治疗方案。

(1)克隆无关的DLBCL:参照DLBCL进行治疗。

(2)克隆相关的DLBCL或不明克隆起源:可选用R-CHOP、R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD(A方案)等方案，如取得缓解，尽可能进行allo-HSCT，否则参照难治复发DLBCL治疗方案。

(3)cHL:参考cHL治疗方案。

2.CLL/PL或加速期CLL:

CLL/PL或加速期CLL不同于Richter综合征，但预后较差，迄今为止最佳的治疗方案尚不明确。临床实践中，参照CLL治疗方案。

支持治疗

1.感染预防:

对于反复感染且IgG<5>

2.HBV再激活:

参照《中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识》进行预防和治疗。

3.免疫性血细胞减少:

(1)激素是一线治疗。激素无效的患者可选择行IVIG、RTX、环孢素A及脾切除等治疗。

文章来源：《中国实验血液学杂志》 网址: http://www.zgsyxyxzz.cn/zonghexinwen/2020/0801/399.html