2. 巨脾(如左肋缘下＞6 cm)或进行性或有症状的脾肿大。

3. 巨块型淋巴结肿大(如最长直径＞10 cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大。

4. 进行性淋巴细胞增多，如2个月内淋巴细胞增多＞50%，或淋巴细胞倍增时间(LDT)＜6个月。当初始淋巴细胞＜30×10 9 /L，不能单凭LDT作为治疗指征。

5. 外周血淋巴细胞计数＞200×10 9 /L，或存在白细胞淤滞症状。

6. 自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和(或)免疫性血小板减少症(ITP)对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。

7. 至少存在下列一种疾病相关症状:①在前6个月内无明显原因的体重下降≥10%;②严重疲乏(如 ECOG 体能状态≥2 分;不能进行常规活动);③无感染证据，体温＞38.0 ℃，≥2周;④无感染证据，夜间盗汗＞1个月。

8. 临床试验:符合所参加临床试验的入组条件。

不符合上述治疗指征的患者，每2~6个月随访1次，随访内容包括临床症状及体征，肝、脾、淋巴结肿大情况和血常规等。

(二)治疗前评估

治疗前(包括复发患者治疗前)必须对患者进

行全面评估。评估内容包括:①病史和体格检查:特别是淋巴结(包括咽淋巴环和肝脾大小);②体能状态:ECOG和(或)疾病累积评分表(CIRS)评分;③B症状:盗汗、发热、体重减轻;④血常规:包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等;⑤血清

生化，包括肝肾功能、电解质、LDH、β 2 -MG等;⑥骨髓活检±涂片:治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因时进行，典型病例的诊断、常规随访无需骨髓检查;⑦常规染色体核型分析(CpG 寡核苷酸刺激);⑧HBV 检测;⑨FISH 检测 del(13q)、+12、del (11q)、del (17p)，检测 TP53 和 IGHV 等基因突变，因TP53等基因的亚克隆突变可能具有预后意义，故在有条件的单位，可开展二代测序检测基因突变，以帮助判断预后和指导治疗。

特殊情况下进行检测:免疫球蛋白定量;网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验(怀疑有溶血时必做);超声心动图检查(拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗时);妊娠筛查(育龄期妇女，拟采用放化疗时);颈、胸、腹、盆腔增强CT检查;PET-CT检查(怀疑Richter转化时)等。

(三)一线治疗选择

符合条件的患者应优先入组各项临床试验，其余初治患者推荐如表选择。

难治及复发患者治疗方案包括:未用过的初治方案、苯达莫司汀+利妥昔单抗(适用于无

del(17p)/TP53突变患者)、来那度胺+利妥昔单抗。

(四)维持治疗

1. 一线治疗后维持:结合微小残留病(MRD)评估和分子遗传学特征进行维持治疗，对于血液中MRD≥10 ﹣2 或MRD＜10 ﹣2 伴IGHV基因无突变状态或del (17p)/TP53基因突变的患者，可考虑使用来那度胺进行维持治疗。原来使用伊布替尼治疗者，持续伊布替尼治疗。

2. 二线治疗后维持:取得CR或PR后，使用来那度胺进行维持治疗;原来使用伊布替尼治疗者，持续伊布替尼治疗。

(五)新药治疗与新疗法

欧美国家针对CLL的治疗药物开发获得快速发展，伊布替尼已经在国内上市，并获得一线适应症，而在国外上市的药物包括Obinutuzumab、奥法木单抗(Ofatumumab)和艾代拉利司(Idelalisib)、BCL2 抑制剂 Venetoclax等。此外，CAR-T细胞免疫疗法在临床试验中显示

出一定的疗效。

(六)造血干细胞移植

auto-HSCT 有可能改善患者的无进展生存(PFS)，但并不延长总生存(OS)期，不推荐采用。

allo-HSCT目前仍是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要为老年患者，仅少数适合移植，近年来随着小分子靶向药物的使用，allo-HSCT的地位和使用时机有所变化。适应证:①一线治疗难治或持续缓解＜2~3年的复发患者或伴 del (17p)/TP53基因突变CLL患者;②Richter转化患者。

(七)组织学转化或进展

对于临床上疑有转化的患者，应尽可能进行淋巴结切除活检明确诊断，当无法切除活检时，可行粗针穿刺，结合免疫组化、流式细胞术等辅助检查明确诊断。PET-CT检查可用于指导活检部位(摄取最高部位)。

组织学转化在组织病理学上分为弥漫大B细胞(DLBCL)与经典型霍奇金(cHL)。

对于前者，有条件的单位可进行CLL和转化后组织的IGHV 基因测序以明确两者是否为同一克隆起源。

组织学进展包括:①加速期CLL:增殖中心扩张或融合(＞20倍高倍视野的宽度)且Ki-67＞40%或每个增殖中心＞2.4个有丝分裂象;②CLL伴幼稚淋巴细胞增多(CLL/PL):外周血的幼稚淋巴细胞比例增加(＞10%~55%)。治疗前除进行常规CLL治疗前评估外，还需要进行PET-CT检查或增强CT检查。

1. Richter综合征:对于Richter综合征患者，需根据转化的组织学类型以及是否为克隆相关决定治疗方案。

文章来源：《中国实验血液学杂志》 网址: http://www.zgsyxyxzz.cn/zonghexinwen/2020/0812/405.html