PNH患者的血小板减少不能简单的认为是造血功能衰竭所致， 血小板突然下降、静息血小板减少常提示有血栓或者亚临床的血栓形成。PNH脾大可能是Budd-Chiari综合征或者肝脏小血栓的结果。

2 血管内溶血

PNH血栓事件增加了PNH溶血的发生，而血管内溶血也是促进血栓形成的主要因素。血管内溶血释放的游离血红蛋白和NO消耗，活化了血小板，促进血小板聚集。详细机制见表1[2]。

表1 血管内溶血引发血栓形成可能机制

3 溶血外的其他因素

补体系统活化，进一步与凝血系统相作用，也参与了PNH的血栓形成。有些GPI相锚连的抗凝分子，在PNH中发生了缺失:尿激酶型纤溶酶原激活物受体(CD87)、硫酸乙酰肝素、组织因子途径抑制物、蛋白激酶-3。补体C5a增加炎症性细胞因子、下调ADAMTS13活性。PNH中性粒细胞和单核细胞产生组织因子和Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子促进了血栓形成。蛋白S水平下降、蛋白C抵抗，补体系统激活凝血酶，对血栓形成也有作用。

三、PNH 血栓的治疗

PNH多合并有造血功能衰竭--血小板减少，所以血栓形成后，在抗凝、溶栓与出血之间需要权衡利弊。血栓形成的急性期用药首先考虑肝素或低分子量肝素，抗X因子活性0.5-1.0。随后使用维生素K依赖性凝血因子的拮抗剂。 肝素治疗的早期因肝素浓度低会出现溶血加剧，这是因为低浓度肝素活化了补体替代途径，但是随着浓度上升，高浓度肝素抑制补体活化，可能抑制环节是C5b-9。但也有肝素引发肝素相关性血小板减少和促发血栓报道，有鉴于此，戊聚糖( fondaparinux，磺达肝素)可能是更安全的选择。

预防性抗凝治疗的利弊，需要在出血和血栓间均衡。值得注意的是两点:1 在预防性抗凝情况下，仍会有再次血栓发生;2无研究表明阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物有预防作用，反而可能导致出血的风险.

Eculizumab--针对补体C5的单克隆抗体，能很好的抑制PNH中补体系统活化、控制溶血及血栓的发生，使血栓发生率下降了81.8%，96.4%的患者不再发生血栓[7]。前述许多PNH中升高的诱发血栓的因子在eculizumab治疗均显著下降[2]。

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)对PNH--造血干细胞克隆性疾病而言，是目前惟一治愈的方法。但在eculizumab取得与正常人群相当的生存期，对照移植较高的相关死亡率，eculizumab时代是否能需要allo-HSCT治疗PNH被提出了疑问。PNH的allo-HSCT 通常推迟到疾病进展发生危及生命的并发症，如血栓和重型再障(SAA)时进 行。在使用eculizumab 治疗PNH前，1978年至2008年，EBMT登记处记录了211例移植的PNH，法国血液学会记录了402非移植PNH资料。比较发生血栓或SAA后，使用移值或非移植手段治疗后患者的总体生存率(OS)。根据并发症的严重性、患者年龄、年代、诊断时间与并发症的间隔，两组人群进行配对比较。非移植组中位随访时间7年，5年的OS 是83%; 移植组中位随访5年，5年的OS是68%[血栓者54%, SAA者69%, 反复溶血者(无血栓和再障)86% ]，血栓是影响移植结果的负性因素 (p=0.03)。选择了24对移植/非移植病例对照，移植者OS差 (p=0.007, HR=10.0 [95%CI, 1.3 – 78.1])。141例达到SAA者中， 99例适合配对分析，119例达SAA移植者中100例适合配对分析，最后选择了30对移植/非移植病例对照。移植者OS差，但是未达到统计学差异[p=0.06, HR=4.0 (0.9–18.9)][8]。分析显示对于出现血栓的PNH，Allo-HSCT可能不是一个好的治疗选择。在 eculizumab时代，这个结论对于帮助医生决定对PNH患者，尤其是伴血栓的PNH，是否选择Allo-HSCT很有参考价值。

参考文献

孙莺心，何广胜. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊治现状及展望. 中国实验血液学杂志，2012，20:1267-1271.

Hill A, Kelly RJ, Hillmen P. Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2013; 121: 4985- 4996.

Lee JW, Jang JH, Kim JS, et al. Clinical signs and symptoms associated with increased risk for thrombosis in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria from a Korean Registry. Int J Hematol 2013; 97: 749-757.

文章来源：《中国实验血液学杂志》 网址: http://www.zgsyxyxzz.cn/zonghexinwen/2020/0726/395.html